CABG indications

source, harrisons’ internal medicine 21e8

1.Alexander JH, Smith PK. Coronary-Artery Bypass Grafting. Jarcho JA, ed. N Engl J Med. 2016;374(20):1954-1964. doi:10.1056/NEJMra1406944

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Lawton Jennifer S., Tamis-Holland Jacqueline E., Bangalore Sripal, Bates Eric R., Beckie Theresa M., Bischoff James M., et al. 2021 ACC/AHA/SCAI Guideline for Coronary Artery Revascularization. Journal of the American College of Cardiology 2022;79:e21–129.

1. Patients with complex disease
   1. In patients who require revascularization for significant left main CAD with high-complexity CAD, it is recommended to choose CABG over PCI to improve survival (1,2).
   2. In patients who require revascularization for multivessel CAD with complex or diffuse CAD (e.g., SYNTAX score >33), it is reasonable to choose CABG over PCI to confer a survival advantage (2-5).
2. Patients with Diabetes
   1. In patients with diabetes and multivessel CAD with the involvement of the LAD, who are appropriate candidates for CABG, CABG (with a LIMA to the LAD) is recommended in preference to PCI to reduce mortality and repeat revascularizations (1-8).
   2. In patients with diabetes who have multivessel CAD amenable to PCI and an indication for revascularization and are poor candidates for surgery, PCI can be useful to reduce long-term ischemic outcomes(9,10).
   3. In patients with diabetes who have left main stenosis and low- or intermediate-complexity CAD in the rest of the coronary anatomy, PCI may be considered an alternative to CABG to reduce major adverse cardiovascular outcomes (5,11).
3. Patients with CKD
   1. In patients with STEMI and CKD, coronary angiography and revascularization are recommended, with adequate measures to reduce the risk of AKI.
   2. In high-risk patients with NSTE-ACS and CKD, it is reasonable to perform coronary angiography and revascularization, with adequate measures to reduce the risk of AKI (4,5).

1.Bachar BJ, Manna B. Coronary Artery Bypass Graft. StatPearls Publishing, Treasure Island (FL); 2022. http://europepmc.org/abstract/MED/29939613

CABG indication

1. Left main disease greater than 50%
2. Three-vessel coronary artery disease of greater than 70% with or without proximal LAD involvement
3. Two-vessel disease: LAD plus one other major artery
4. One or more significant stenosis greater than 70% in a patient with significant anginal symptoms despite maximal medical therapy
5. One vessel disease greater than 70% in a survivor of sudden cardiac death with ischemia-related ventricular tachycardia

Contraindication

1. Contraindications to CABG include patient refusal, coronary arteries incompatible with grafting, and the absence of viable myocardium to graft.

1.Gersh BJ, Frye RL. Methods of Coronary Revascularization — Things May Not Be as They Seem. N Engl J Med. 2005;352(21):2235-2237. doi:10.1056/NEJMe058053

→ Survival benefit for surgery

1. Three-vessel disease
2. Two-vessel with LAD involve
3. Two-vessel but without proximal LAD

4th UDMI(Universial definition of MI)

1. Landesberg G, Beattie WS, Mosseri M, Jaffe AS, Alpert JS. Perioperative Myocardial Infarction. Circulation 2009;119:2936–44.

1. Redifinition of PMI
   1. most PMIs occur without symptoms in anesthetized or sedated patients, ECG changes are subtle and/or transient, and the creatine kinase-MB isoenzyme has limited sensitivity and specificity because of coexisting skeletal muscle injury. 8
   2. Yet, 90% of troponin elevations began within _24 hours.
2. Pathophysiology
   1. Universial definition of MI
   2. Type 1 PMI (Acute Coronary syndrome)
      1. Physical and emotional streesses, | sympathetic induced hemodynamic, coronary vasoconstrictive, and prothrombotic forces thought to promote plaque disruption.
      2. Tachycardia and hypertension, common in the perioperative period, may exert shear stress,
      3. Increased postoperative procoagulants (fibrinogen, factor VIII coagulant, von Willebrand factor, _1-antitrypsin), increased platelet reactivity, 23decreased endogenous anticoagulants (protein C, antithrombin III, _2-macroglobulin), 24and decreased fibrinolysis 25have been reported
   3. Type 2 PMI (Myocardial Oxygen Supply-Demand Imbalance)
      1. Postoperative cardiac complications, including sudden death, 33,34occurred after prolonged (_30 minutes, (35,36)_2 hours, (37,38)or _5 hours(39,40)) silent ST-segment depression
      2. ST elevation occurred in _2% of postoperative ischemic events and was a rare cause of PMI. (12,30,41)Hence, prolonged, ST-depression–type ischemia is the most common cause of PMI.
      3. Although troponin elevation is common mainly among patients with history of CAD 41–44or moderate to severe ischemia on preoperative stress thallium scanning, 45troponin elevations occur also in the setting of septic shock, renal failure, or pulmonary embolism. (46)These causes, however, are less frequent and occur later after surgery than PMI.
      4. Tachycardia is the most common cause of postoperative oxygen supply-demand imbalance(12,47)
3. Prognosis
   1. Early mortality after PMI ranges from 3.5% to 25%13,15,31,41,42,55 and is higher among patients with marked troponin elevation compared with patients with minor troponin elevation (0% to 7%). 15,41,42
4. Prevention and Treatment
   1. Prophylatic theraphy 
      1. Beta-blockers - POISE-I trial
         1. The large Perioperative Ischemic Evaluation (POISE) trial 6(8351 patients) reported increased mortality (by 31%) and stroke (by 100%), mostly in association with hypotension and bleeding, in patients treated with metoprolol despite a reduction in nonfatal PMI by 26%.
         2. Beta -Blockade may aggravate hypotension (12% of POISE patients) and interfere with the ability to maintain adequate cardiac output during active bleeding, anemia, or infection.
         3. The consensus is that long-term beta-blockade should not be discontinued. Intravenous beta-blockers are often used to treat tachycardia, hypertension, or ischemia with results comparable to or better than those reported with prophylactic beta-blockade.
5. Perioperative management
   1. The importance of preventing even modest increases in heart rate cannot be overemphasized.
   2. All causes of tachycardia, hypertension, hypotension, anemia, and pain should be treated aggressively.
   3. Frequently, vasopressors to maintain blood pressure and _-blockers to slow heart rate while managing blood volume, postoperative pain, and respiratory function are necessary.
   4. Therefore, hematocrit between 25% and 33% is a gray zone in which transfusion must be individualized.
6. Conclusion
   1. Postoperative tachycardia, hypotension, hypertension, anemia, hypoxemia, and systolic and diastolic myocardial dysfunction are common causes of prolonged ST-depression and type 2 infarction in patients with stable CAD undergoing major noncardiac surgery.
   2. PMI is often silent and its ECG changes are frequently transient, yet even minor troponin elevations predict early and late morbidity and mortality.

1. Thygesen K, Alpert JS, Jaffe AS, Chaitman BR, Bax JJ, Morrow DA, et al. Fourth Universal Definition of Myocardial Infarction (2018). Circulation 2018;138.

4th UDMI

Perioperative MI

1. Perioperative MI is one of the most important complications in major noncardiac surgery and it is associated with a poor prognosis. 77,78

2. Most patients who have a perioperative MI will not experience ischemic symptoms due to anesthesia sedation, or pain relieving medications

3. Nevertheless, asymptomatic perioperative MI is as strongly associated with 30 day mortality as symptomatic MI. 77,78

4. It is recognized that the perioperative period is characterized by increased cardiac metabolic demand that may lead to MI in patients with otherwise stable CAD. 84,85

5. predominant etiology of perioperative MI,84,85 which together with a rise and/or fall of cTn values indicates type 2 MI.

However, other angiographic studies have detected coronary plaque rupture in 50% to 60% of patients with perioperative MI, 86,87which qualifies as type 1 MI.

https://github.com/Maxmudjon/Get_MiHome_devices_token/releases

윈도우와 맥용 프로그램 모두 있습니다.

샤오미 스마트 제품을 구매하는 경우 중국서버 전용 제품과 한국 서버 연동 가능한 제품 군 여러개로 나누어진 경우 각각의 서버에 등록 한 후 상기 프로그램을 통해 로그인을 하시면 두 서버 모두의 토큰 정보와 현재 자택에서의 아이피 할당 정보를 조회할 수 있습니다.

이후 '홈브릿지'나 다른 iot 통합 솔루션을 통해 관리 하실 수 있습니다.

Macbook pro 14 (m1pro), ventura 13.2, ipad 12.9(4th gen) 사용 중임을 밝힙니다.

서지관리 프로그램 중 zotero를 이용하는 방법은 크게

1. zotero 자체 cloud 서비스 이용
   1. 300mb 무료 저장공간 + price에 따라 다른 클라우드 스토리지 저장
   2. 장점 : 현재 ios 앱 지원 annotation 동기화 가능
   3. 단점 : 프로그램에서 서지관리 가능하고 따로 파일 시스템에서 정돈되서 어프로치 불가능 + 더 좋은 annotation 기능 불가
   4. 
2. zotero의 webdav를 통한 개인NAS서버, 상용 클라우드(~2~10gb무료 저장공간 사용가능) 활용
   1. zotero의 cloud 서비스와 사용환경 비슷
   2. 상용 클라우드(box, pcloud)의 더 많은 기본 저장공간 활용가능
   3. 파일시스템에서 접근 시 보기 어려움
3. zotfile + cloud(webdav)를 제외 하여 사용하고 + instant sync가 가능한 annotation pdf ipad앱을 이용하는 방버
   1. 장점 : zotero의 서지관리 + 파일시스템에서 정돈된 논문 파일 접근가능(+ renaming), 추가적기능이 있는 marginnote3, pdf expert, liquid text등의 상용 프로그램 활용가능
   2. 단점 : zotero에 논문 입력 후 수동으로 zotfile로 cloud managing해주어야함.

이 블로그에서는 3. zotfile + icloud + 상용 Ipad annotation application을 이용한 instant sync로 workflow를 구성하는 방법을 설명하겠습니다.

journal annotation을 이용하는 방법은 여러가지가 있으나 marginnote의 경우 동기화가 쓸만하고 좋으나 annotation을 mac으로 읽고 싶은 경우 marginnote for mac(75000원)을 구매해야하는 제한점이 있습니다.

pdf 파일을 주로 사용하는 Good note의 경우 annotation 기능은 훌륭하나 파일 시스템 접근이 icloud drive를 이용하는 것이 아닌 icloud server에서 sync를 하기에 workflow 구성이 맘에 들지 않습니다.

pdf expert의 경우 full price는 11만원/yr(학생할인 6만원)이나 annotation기능만 활용할 경우 free version만 이용해도 icloud 실시간 상호 sync + 기본 맥 pdf Viewer에서도 호환성 높은 annotation function이 수려해 좋습니다.

1. zotero 설치

https://www.zotero.org

가입하여 로그인하는 경우 기본 제공되는 클라우드 서비스의 서지 데이터 연동만 사용합니다.(pdf file연동은 icloud를 활용)

2. zotfile extension 설치

http://zotfile.com

파일 다운로드 후 zotero의 tool -> add on -> 톱니 -> install add-on from file -> 다운 받은 zotfile 설치

3. preference세팅

1.) zotero preference

file sync off 합니다.

zotero의 서지 정보(data file, zotero cloud와 연동됨)가 저장되는 파일 location을 위치합니다.(위치는 원하는 대로)

2)Zotfile preference 설정

    여기서 중요한데 zotfile로 관리 할 논문 폴더를 icloud ->  pdf expert 내의 documents로 지정합니다. 저는 003.journal폴더를 임의로 지정하였고.

    subfolder definition을 /%C로 하면 category 별로 지정하여 저장하게 됩니다.

zotfile 사용법은 간략하게 설명드리겠습니다. 우클릭 manage attachments -> rename and move를 누르면 pdf파일이 있는 경우 위 항에서 지정한 폴더에 카테고리 별로 저장되게 됩니다.

4. pdf expert 세팅

pdf expert에서 icloud 폴더로 자동으로 sync가 됩니다.

annotation 시 icloud drive를 이용하여 바로 저장하게 되고 zotero에서의 Pdf 서지관리 또한 정상적으로 작동하게 됩니다.

1.   Quit all applications.

2.   Open a Finder window.

3.   With the Finder window showing, click the “Go” menu and choose “Computer”.

4.   Double-click “Macintosh HD”.

5.   Open the “Library” folder.

6.   Go into the “Application Support” folder.

7.   Open the “Microsoft” folder.

8.   Go into the “Office365” folder.

9.   Navigate into the “User Content” folder.

1. Open the “Startup” folder.
2. Finally, open the “Word” folder here.
3. If you see an “EndNote CWYW Word 2016.bundle” file inside of the Word folder, drag this file to the Trash.
4. Launch Word 2016 and open any document to confirm the EndNote X7 tab is no longer appearing.

1. 터미널을 이용한 방법
2. finder의 native 기능을 이용한 GUI접속

1. 터미널을 이용한 방법

https://aneoh.tistory.com/10

터미널에 홈브류가 설치되 있음을 전제로 합니다.

/bin/bash -c "$(curl -fsSL https://raw.githubusercontent.com/Homebrew/install/HEAD/install.sh)"

and

brew install ftp or lftp (L입니다.)

ftp [계정이름]@[접속 아이피;192.168.0.1등]
or
lftp [계정이름]@[접속 아이피;192.168.0.1등]

password 입력

2. finder를 이용한 방법

파인더를 열고 command + K를 누르면 접속창이 뜨게 됩니다.

SMB 혹은 FTP 주소 입력

계정이름과 패스워드 입력 후 연결

https://brew.sh

맥 혹은 리눅스 터미널에서

/bin/bash -c "$(curl -fsSL https://raw.githubusercontent.com/Homebrew/install/HEAD/install.sh)"

입력

패스워드 입력 하는 경우 설치 됩니다.

리디북스에서 현재 타사 구형 안드로이드 시스템(Android 5.0 미만) + 리디북스 네이티브 기기가 아닌 타사 기기에 대한 apk지원이 중단되었습니다.

현재 리디북스 앱을 구버전을 받아도 시스템으로 로그인을 차단을 하고 있어 구형기기가 졸지에 리디북스에서 구입한 책을 읽지 못하게 되었습니다.(Ridi v22.1.0이상만 리디북스 서비스를 정상적으로 사용가능함, 22.1 버전이상은 안드로이드 7.0이상만 사용가능)

하지만 리디북스 단말기는 구형 안드로이드 시스템이기 때문에, 이 기기에서 추출하게된 APK를 사용하게 되면 타사 구형기기에서도 리디북스 로그인 및 책 열람이 가능하게 됩니다.

현재 크레마 카르타 G기기에 리디페이퍼 프로에서 추출한 APK(1.5.2)를 설치하면 사용이 가능합니다. 

https://downapi.cafe.naver.com/v1.0/cafes/article/file/e74c04dc-89b8-11ed-840a-0050568da23d/download

외에도 다른 버전의 리디페이퍼 앱을 구하실 수 있다면 사용할 수 있을것이라 생각합니다.